胸部腫瘤三病區(qū) 趙行
27歲，是人生中最燦爛、最洋溢的時光，是不知疲倦、饑餓和勞累的日子，是褪去了稚氣剛要開始把握自己生活的里程碑。但是對于27歲的小張來說，他卻經(jīng)歷了驚心動魄、生死攸關(guān)的一段旅程，作為這段旅程中他最忠實的戰(zhàn)友，襄陽市中心醫(yī)院胸部腫瘤三病區(qū)團隊是如何在撲朔迷離的起病，百轉(zhuǎn)千回的發(fā)展，大廈將傾的絕望中尋找到制勝的必殺招，各位看官，且聽我娓娓道來。
精疲力竭謂心愁 山雨欲來風(fēng)滿樓
2021年6月下旬，襄陽市中心醫(yī)院胸部腫瘤三病區(qū)接診了一位大量心包積液的小伙子。他的初始癥狀是不明原因的胸悶氣促，近兩天進行性加重，活動耐量明顯減低，在家里強撐了幾天的他在家人的陪同下來到襄陽市中心醫(yī)院求醫(yī)。
急診科醫(yī)生接診時，查體發(fā)現(xiàn)患者聽診心尖搏動減弱，心音遙遠，醫(yī)生敏銳地考慮到了患者存在心包積液的可能性，遂行CT證實了大量心包積液，但CT影像同時顯示了雙肺、肝臟的多發(fā)結(jié)節(jié)灶，肺上最大的病灶位于左肺下葉，最長徑有2.4cm，且周圍有短毛刺，中間有血管穿行，這幾個特征都指向了惡性腫瘤，急診科醫(yī)生請胸部腫瘤三病區(qū)會診后，轉(zhuǎn)入胸部腫瘤三病區(qū)進一步治療。
面對這么年輕且病情不明的患者，胸部腫瘤胸部腫瘤三病區(qū)立即展開了病情討論，希望抽絲剝繭來判斷患者心包積液及多發(fā)占位的性質(zhì)，畢竟惡性腫瘤的診斷對于而立未滿的患者來說，實在是生命不可承受之重。
如果說事情有輕重緩急的話，大量心包積液是腫瘤科最重最急的癥狀之一，尤其是患者已合并呼吸困難的癥狀，考慮亞急性心包填塞，若未及時處理可能會有生命危險。試想一下，如果你的心臟被壓迫了三四斤的水，還如何跳動？
我們立刻實施了心包穿刺閉式引流，把壓迫心臟的水引流出來釋放壓力，恢復(fù)動力。穿刺成功的那一刻，患者仿佛長舒了一口氣，他臉上的痛苦、急促的表情逐漸變得從容，安定。我們也將引流的心包積液送到病理科檢查，通過分析水里的細胞成分來判斷積液的原因。
通過對癥處理，我們?nèi)〉昧穗A段性的勝利，試圖分析病因從根源解決問題，可是面對未知的疾病，我們馬上又被打了個措手不及。
雙鬼拍門催人命 無可奈何請神通
我們仔細分析了患者心包積液的性質(zhì)，血性，暗紅色，通過生化指標(biāo)的比對考慮為滲出液，多見于腫瘤或者感染。全科對患者心包積液的性質(zhì)展開了激烈的討論，腫瘤派認為患者肺部、肝臟多發(fā)占位無法解釋，且患者無發(fā)熱、咳嗽咳痰等感染癥狀。心包積液的結(jié)核分歧桿菌DNA檢測為陰性，排除了結(jié)核，相關(guān)的試驗室檢測也排除了HIV等感染性疾病。還有個非常關(guān)鍵的證據(jù)，患者的兩個舅舅均死于肺癌。感染派認為患者年紀(jì)輕，即使有家族史，但無煙酒史，流行病學(xué)證據(jù)不能定性。且患者的腫瘤標(biāo)志物無明顯升高，最重要的是，反復(fù)送檢心包積液，我們只能找到間皮細胞及一些炎癥細胞，無法找到有陽性價值的腫瘤細胞。
腫瘤科常說的一句話：病理診斷才是金標(biāo)準(zhǔn)。沒有完整的證據(jù)鏈，我們無法針對病因展開治療。正在我們一籌莫展的時候，患者的病情急轉(zhuǎn)直下。入院的第五天下午，患者突發(fā)呼吸困難，呈端坐位，伴少尿，檢查患者的心包引流管引流通暢，急診行胸部CT發(fā)現(xiàn)，患者的兩側(cè)胸腔竟也發(fā)現(xiàn)了大量的積水！
心包積液合并胸腔積液，前后夾擊，患者的循環(huán)十分糟糕，氧飽和度也出現(xiàn)了下降，急查生化指標(biāo)證實患者處于一個強烈應(yīng)激的狀態(tài)，死神再度降臨，如果處理不佳，患者的生命危在旦夕！
我們馬上請了ICU醫(yī)生急會診，ICU醫(yī)生在判斷完病情后，立馬通知家屬轉(zhuǎn)科進一步治療！
很多讀者對于ICU有種懼怕的感覺，認為那里永遠大門禁閉，充滿神秘，里面都是插滿管子的重病號。實際上，他們是我們普通科室最強最有力的外援，所謂“集中力量辦大事”，ICU里面的醫(yī)護配比、醫(yī)療設(shè)備是普通病房無法比擬的。我們現(xiàn)在能做的就是把患者先轉(zhuǎn)入ICU穩(wěn)住局面，求一個“留得青山在”，盼一個“長風(fēng)會有時”。
踏破鐵鞋無覓處 靈犀一指正清源
患者轉(zhuǎn)入了ICU后，我們的心依然揪著。作為湖北省臨床重點?？疲魅蔚囊笫菍τ谝呻y復(fù)雜病例，三天內(nèi)要有一個基本的方向，五天內(nèi)要給出治療方案。但是面對
這樣一個棘手的病例，我們始終處于被動的狀態(tài)。如果患者真的是一例發(fā)病極早的青年型肺癌，那么也實在過于兇險。
我們反復(fù)查閱文獻及閱讀指南，發(fā)現(xiàn)有這一特定群體的病案報道，對于年齡大于18歲且小于40歲的肺癌定義為青年型肺癌，占總體肺癌患者的2%，其中腺癌相對多見，發(fā)病時臨床分期通常較晚，大多數(shù)初診時為晚期，表現(xiàn)為腫瘤細胞區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移活躍，及更多的遠處轉(zhuǎn)移，與本例患者十分相似。
這些特征性的線索強烈暗示著患者為肺腺癌的可能，且非常有希望存在基因突變有靶向治療的可能性。但在患者如此虛弱的情況下，我們無法獲取組織學(xué)標(biāo)本來進行最準(zhǔn)確的基因檢測。幸運的是，在患者高腫瘤負荷的情況下，指南是允許我們把血液作為標(biāo)本來進行檢測，通過檢測患者血液中的循環(huán)腫瘤細胞來判斷整體的基因突變狀況，以點帶面來指導(dǎo)我們選擇靶向藥物。
ICU里一天，外面度日如年。在與家屬充分溝通之后，我們將患者的血液標(biāo)本送檢了基因檢測！大家都寄予了非常大的希望！如果患者的基因檢測有相應(yīng)的靶點突變，我們就可以突破傳統(tǒng)放化療的局限對患者進行靶向治療，從根源上抗腫瘤治療，且對患者的身體條件要求不高。
等待的日子是漫長的，每次去ICU的時候，我們都把基因檢測當(dāng)做了最后的救命稻草，期待著靶向治療的機會和神奇效果。
現(xiàn)實卻是殘酷的，指南推薦的檢測基因，患者均為陰性，家屬嚎啕大哭，我的心里也是苦澀的。如果不是腫瘤，那么基因檢測當(dāng)然是陰性；但如果是腫瘤，沒有靶向治療的機會無疑是宣布了死刑。
可天無絕人之路！ICU團隊重新調(diào)整了心包穿刺引流管的位置，并且又在兩側(cè)胸腔留置了胸腔閉式引流管，三管齊下，并予營養(yǎng)支持、維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療。在ICU醫(yī)護高超的技術(shù)和悉心的照料之下，患者的生命體征終于恢復(fù)了平穩(wěn)！
這無疑給我們爭取了最后的機會！
現(xiàn)在，腫瘤派和感染派也達成了統(tǒng)一意見，目前患者成功將多漿膜腔積液控制，一般狀況有所好轉(zhuǎn)，我們將冒著風(fēng)險為患者實施CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，直達患者最根源的病灶，找出最根本的病因！
轉(zhuǎn)回普通病房后，這位年輕的可能確診肺癌晚期的患者，是面對命運裹挾任其擺布，還是直面慘淡的人生境遇，小張做出了他的選擇。他對我們說，他不害怕痛苦，他會積極配合我們的治療。
這也給了我們莫大的信心，巨大的鼓舞，轉(zhuǎn)回我們科的次日，我們給小張在CT引導(dǎo)下實施了經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，把肺占位的組織取出來，去直面它到底為何物。手術(shù)很順利，病理結(jié)果也很典型—肺腺癌！
與我們之前的推斷一致，一例罕見的青年型肺癌患者確診！
拔劍四顧心茫然 兩極反轉(zhuǎn)定風(fēng)波
患者已經(jīng)確診為左肺下葉腺癌IV期，轉(zhuǎn)移的部位有雙肺、肝臟、腎上腺和惡性的心包積液，以全身治療為主，我們可以進行化療、抗血管生成治療，基因檢測未見靶點突變，我們損失了一大利器，但酌情可以使用免疫治療?？墒腔颊咔捌诘闹委熀驮\斷已經(jīng)花費了一定的財力，而且剛從鬼門關(guān)轉(zhuǎn)了一圈的小張身體不可能耐受高強度的治療，他的身體耐受不了這一場戰(zhàn)爭。我們有各式各樣對抗腫瘤的武器，卻無從下手。
現(xiàn)實總在給我們提新的難題，這就是生命科學(xué)的精彩之處。
重新給患者用肺穿刺的組織學(xué)標(biāo)本再做一次基因檢測？這樣可能排除血液學(xué)標(biāo)本假陰性，但是如果結(jié)果再為陰性，我們將無法面對如此信任我們的家屬。給患者打化療？傳統(tǒng)化療的PFS為半年，OS不超過一年，這兩個數(shù)字對于一個不滿三十歲的年輕人來說都太過沉重。
到底該怎么辦呢？我們綜合了患者的身體狀況、治療方案等因素，決定還是先對患者做常規(guī)化療，這可能是對現(xiàn)實的妥協(xié)，但絕不是對疾病的妥協(xié)?；颊咴?周期化療后，病灶沒有太大的變化，畢竟之前的腫瘤負荷太重了，患者的生活質(zhì)量也沒有太大的改善，他看起來很瘦，也很虛弱。
可唯一不變的是，他那樂觀的笑容，堅毅的眼神，和對我們無條件的信任。無時無刻不在感染著我們，也在激勵著我們，患者既然把命交到我們手上了，我們定然不負重托！
在兩次化療的這一個半月的時間里，我們反反復(fù)復(fù)討論小張的病情很多次，千絲萬縷沒有太多的頭緒。腫瘤派獲得了理論上的勝利，可這卻是哪個醫(yī)生無法面對的現(xiàn)實——一個27歲的晚期肺癌患者。
在準(zhǔn)備第三次對患者進行化療的時候，作為管床大夫的我看到了病理科的一個宣傳信息—《襄陽市中心醫(yī)院病理科開展非小細胞肺癌ALK基因融合檢測》，之前反復(fù)閱讀的文獻信息像過電一樣在我腦海中浮現(xiàn)：青年型肺癌尤其要關(guān)注ALK基因的表達狀況，其ALK基因突變比例可以高達17%，遠遠超過老年肺癌患者4.1%的突變概率！
對于ALK基因融合的四種檢測方式：FISH、IHC、RT-PCR、NGS，病理科均可開展。其他幾種檢測方式都價格昂貴且時間較長，第二種檢測方式免疫組化價格相對便宜，且醫(yī)保可以報銷，給患者單做這一項免疫組合，不僅經(jīng)濟上沒有太重的負擔(dān)，而且有可能為患者打開新的生路！
免疫組化的結(jié)果出來的很快，第二天，病理科的電話打來了：患者ALK強陽性！當(dāng)我把這一結(jié)果告訴科室的同仁時，大家都歡呼雀躍。只有腫瘤科的大夫知道，合并ALK基因融合的肺癌是多么的幸運，因為它對靶向藥物的敏感性和發(fā)病的稀有性，又叫作“鉆石突變”。
我們給患者分享了這一好消息，迅速聯(lián)系了ALK的二代靶向藥物給患者開始服用。
第一個月，患者生活質(zhì)量開始明顯好轉(zhuǎn)，體重較前胖了十斤！
第二個月，患者給我打電話問能不能打籃球，他現(xiàn)在每天劇烈運動到爆汗！
第三個月，患者返院復(fù)查，病灶基本消失干凈，患者達到了無瘤狀態(tài)！
第四個月，患者告訴我他已經(jīng)回到工作崗位，重返社會！
這份成就感和自豪感是作為醫(yī)生最大的成就，也是我們再忙再累也能堅持下來的原因。
回顧這樣一例復(fù)雜且危重的病例，我們百感交集。我們總是在以為抓到了疾病的尾巴時被它無情的嘲弄，在以為控制了局面時被打的手足無措?？僧?dāng)上帝為你關(guān)上了一扇門，也一定會為你打開一扇窗！如果說腫瘤是上帝擲骰子，那么他同時也贈予了一顆鉆石！作為一個醫(yī)生，我們把自己能做到的做到極致，才能問心無愧。
當(dāng)然，這例病例的成功離不開兄弟科室的大力幫助，沒有ICU的神兵天降，沒有病理科的銳意進取，我們無法和患者一起達到長生存的彼岸。實際上，肺癌從診斷到治療需要病理科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、心胸外科、放射影像科等等一系列科室的齊心協(xié)作，是一個醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)，我們胸部腫瘤科也已經(jīng)成為國家癌癥中心遴選的全國首批肺癌規(guī)范診療質(zhì)量控制試點單位，診療實力已獲得國內(nèi)多個專家及中心的一致認可。
最后，再次祝福小張能夠長期獲益，希望疾病的苦讓他免于生活的苦，祝愿陽光和微笑常常掛在他的臉上。
