醫(yī)療保險管理辦公室工作職責(zé)總體劃分為行政、管理和服務(wù)職責(zé)。行政職責(zé)是落實各級行政管理部門和院領(lǐng)導(dǎo)下達(dá)的政策指令；管理職責(zé)是根據(jù)醫(yī)院總體規(guī)劃、工作計劃和各級政策指令，制定具體工作計劃、方案、制度和流程，并且負(fù)責(zé)監(jiān)督、處理和改進(jìn)；服務(wù)職責(zé)是根據(jù)上級要求、工作實際和群眾需求，制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則，貫徹落實以達(dá)到不斷完善和優(yōu)化各項醫(yī)保相關(guān)服務(wù)類工作的目的。

醫(yī)療保險管理辦公室行政職責(zé)

1.貫徹執(zhí)行國家、省、市、縣各類醫(yī)療保險政策，負(fù)責(zé)各項政策在醫(yī)院的宣傳、培訓(xùn)，在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，制定相應(yīng)的方案，并且負(fù)責(zé)實施、監(jiān)督、檢查和不斷改進(jìn)，使得政策貫徹落實。

2.學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保相關(guān)的法律法規(guī)、政策和改革方向等要義，結(jié)合醫(yī)院實際，向院領(lǐng)導(dǎo)提出優(yōu)化工作建議，做好院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)保管理部門的決策參謀。

3.做好醫(yī)保管理部門和醫(yī)院各部門之間的溝通，使得雙方增進(jìn)理解和互信，密切協(xié)作促進(jìn)醫(yī)療發(fā)展，不斷提升為參保群眾服務(wù)的水平。

4.學(xué)習(xí)并熟練掌握與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的各類服務(wù)協(xié)議，向醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出建設(shè)性意見建議，協(xié)助院長和各級醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

5.掌握與醫(yī)院相關(guān)的各區(qū)域醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，及時發(fā)現(xiàn)并向各醫(yī)保管理部門匯報醫(yī)院實際工作問題和難點，運(yùn)用協(xié)商談判機(jī)制對各經(jīng)辦下達(dá)的總額預(yù)算指標(biāo)、病種分值付費(fèi)結(jié)果進(jìn)行分析，向院領(lǐng)導(dǎo)提出意見建議，和醫(yī)保管理部門協(xié)商談判，對臨床科室做好培訓(xùn)宣教，指導(dǎo)臨床科室不斷改進(jìn)和優(yōu)化。

6.接受和配合醫(yī)保辦管理部門的監(jiān)督、費(fèi)用稽核和專項檢查，對發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行調(diào)查、處理和整改，使得醫(yī)療行為合法合規(guī)，確保在本院發(fā)生的醫(yī)?；鸢踩行?。

7.不斷完善醫(yī)院醫(yī)保信息系統(tǒng)，抓取、挖掘并掌握本院醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)，橫向了解其他相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并致力不斷應(yīng)用和分析數(shù)據(jù)，為醫(yī)院決策和醫(yī)保管理部門改革積極建言獻(xiàn)策，促進(jìn)醫(yī)保工作不斷優(yōu)化。

8.負(fù)責(zé)參?；颊叩母黝愘M(fèi)用賬目準(zhǔn)確結(jié)算，使其享受相應(yīng)的待遇。協(xié)助醫(yī)院財務(wù)部門掌握醫(yī)院醫(yī)保月度結(jié)算和年度清算數(shù)據(jù)，做好醫(yī)保墊付費(fèi)用的結(jié)算。

9.負(fù)責(zé)醫(yī)保按病種分值付費(fèi)下的醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控和上傳，為結(jié)算工作打好基礎(chǔ)。

10.協(xié)調(diào)醫(yī)院、院內(nèi)科室和工作人員與各區(qū)域醫(yī)保管理部門之間的關(guān)系， 使得雙方增進(jìn)了解，消除誤解誤讀和隔閡，以確保各項工作順利開展。

醫(yī)療保險管理辦公室管理職責(zé)

1.在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、管理和協(xié)調(diào)全院各項醫(yī)保業(yè)務(wù)，制定起草相關(guān)的制度和年度、月度工作計劃，做好工作總結(jié)，不斷改進(jìn)醫(yī)保工作。

2.根據(jù)規(guī)范化管理目標(biāo)，制定各項醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)，杜絕“冒名頂替、虛假住院、誘導(dǎo)住院”等惡意欺詐騙保行為的存在。

3.對新入職員工、新提拔管理干部、發(fā)現(xiàn)問題科室的責(zé)任人、新政策涉及的醫(yī)院工作人員進(jìn)行宣教和培訓(xùn)，使之掌握并熟練運(yùn)用管理方法、改進(jìn)不足，提升業(yè)務(wù)辦理能力。

4.牽頭多部門做好醫(yī)保信息編碼的“貫標(biāo)”工作，使得參?；颊吣軌驕?zhǔn)確享受待遇，確保醫(yī)?；颊叩脑\療及結(jié)算信息達(dá)到醫(yī)保管理部門的要求和醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展的需求。

5.負(fù)責(zé)協(xié)助財務(wù)收費(fèi)窗口、慢性病規(guī)定病種門診等部門辦理與醫(yī)保相關(guān)的各項疑難業(yè)務(wù)。

6.執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門制定的向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的業(yè)務(wù)辦理和管理規(guī)定。

7.負(fù)責(zé)慢性病規(guī)定病種和國家政策規(guī)定的特殊藥品使用權(quán)限的申辦和審批過程，培訓(xùn)本院審核專家使其掌握相關(guān)政策，初審、檢查申辦條件和提交資料的真實性及合規(guī)性。

8.制定并執(zhí)行月度對各臨床科室醫(yī)保出院病人醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)考核；制定醫(yī)院醫(yī)保管理考核評分標(biāo)準(zhǔn)，檢查發(fā)現(xiàn)全院違反評分標(biāo)準(zhǔn)行為并考核；年度按照醫(yī)院醫(yī)保質(zhì)量管理考評辦法對全院臨床科室進(jìn)行綜合考評，對存在的問題及時提出持續(xù)改進(jìn)措施。

9.督導(dǎo)檢查全院各科室執(zhí)行各類基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定和制度的情況，以每月刊出《醫(yī)保管理通報》為載體，對全院醫(yī)保管理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，對國家醫(yī)保改革方向和政策進(jìn)行宣傳。

醫(yī)療保險管理辦公室服務(wù)職責(zé)

1.根據(jù)政策指令的調(diào)整，制定各項醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，通過試行和檢查不斷改進(jìn)，使之順暢運(yùn)行，達(dá)到便民利民和易于操作的目的。

2.按照5S管理原則，持續(xù)優(yōu)化各類醫(yī)保業(yè)務(wù)流程，根據(jù)優(yōu)化需求對醫(yī)院信息化工作提出合理化的建議，從而不斷提高醫(yī)保服務(wù)及管理水平。

3.負(fù)責(zé)向參保人員宣傳和解釋職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定，解決參?；颊叩囊呻y問題；負(fù)責(zé)制定職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保培訓(xùn)計劃，組織全員進(jìn)行醫(yī)保政策及制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作。

4.根據(jù)本院實際醫(yī)保政策報銷額度，制定和調(diào)整合理的住院押金預(yù)付比例，指導(dǎo)臨床科室和參?；颊咦龊冕t(yī)療費(fèi)用預(yù)算。

5.做好精準(zhǔn)扶貧住院患者的信息核驗、錄入登記和政策規(guī)定的四位一體結(jié)算。

6.每季度完成醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂们闆r分析報告，為院領(lǐng)導(dǎo)決策做好服務(wù)。

7.負(fù)責(zé)受理和處理參?；颊叩南嚓P(guān)投訴，對醫(yī)療報銷有疑問的，仔細(xì)核查后及時正確的給予患者回答及相關(guān)解釋。

8.完成院領(lǐng)導(dǎo)臨時交辦的各類工作，配合其他職能部門、臨床科室的各類專項工作。

9.負(fù)責(zé)接待各醫(yī)療保險管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查工作。