近日，襄陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科三病區(qū)成功為一位高齡心梗后室間隔穿孔的患者進行了封堵手術。

71歲的周奶奶今年2月份突發(fā)胸悶、胸痛不適，在保康當?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為急性廣泛前壁心肌梗塞，進行冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈三只血管嚴重狹窄，心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)室間隔穿孔，在當?shù)蒯t(yī)院給予藥物保守治療后癥狀一度好轉(zhuǎn)，但患者出院后反復發(fā)作心衰。4月24日，轉(zhuǎn)至襄陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，復查心臟彩超提示其室間隔心尖段見直徑約7.5mm的破口，結(jié)合患者臨床癥狀及檢查，患者反復發(fā)作心衰與室間隔穿孔有直接關系，若穿孔得不到及時有效的治療，患者心衰會進行性加重，危及生命。

心血管內(nèi)科副主任劉永勝及時組織心血管內(nèi)科和院內(nèi)多學科會診，邀請心血管內(nèi)科主任吳校林、心胸外科副主任醫(yī)師趙華、急診重癥醫(yī)學科副主任張露、放射影像科副主任賈世軍、手術麻醉科主任葉習紅會診。經(jīng)過會診，專家團隊一致認為患者目前反復發(fā)作心衰與室間隔穿孔有直接關系。患者年齡大，基礎心功能差，心梗后長期血壓偏低，若外科開胸手術，需同進時進行穿孔修補加冠脈搭橋手術，手術創(chuàng)傷大，圍手術期風險高，患者室間隔穿孔位置距離主動脈瓣及心尖有一定距離，穿孔時間已有2月余，有進行微創(chuàng)封堵的條件。通過與患者家屬充分溝通，患者及家屬得知能通過微創(chuàng)手術的辦法解決室間隔穿孔的問題，欣喜不已，欣然同意進行微創(chuàng)封堵手術。

術前，周登明主治醫(yī)師積極調(diào)整患者心功能。患者心功能穩(wěn)定后，5月6日，葉習紅為患者實施全麻，劉永勝、王萍及周登明組成的手術團隊成功植入20mm室間隔缺損封堵傘封堵成功，術后患者血壓回升，復查心臟彩超心功能明顯改善。

劉永勝指出，室間隔穿孔時急性心肌梗塞后少見但嚴重的并發(fā)癥，雖然目前急性心肌梗塞患者通過急診冠脈支架植入術或溶栓治療死亡率呈下降趨勢，但心梗導致的室間隔穿孔的發(fā)生率并沒有明顯下降，絕大部分患者室間隔穿孔后因為嚴重血流動力學障礙，出現(xiàn)難以糾正的心衰、猝死，穿孔后保守治療1周內(nèi)死亡率在80%以上，1年存活率僅7%，外科修補手術作為首選的治療方案，其術后30天的死亡率仍高達60%。目前隨著介入手術的發(fā)展，部分室間隔穿孔的患者可以通過微創(chuàng)封堵的方式來治療，目前多認為在穿孔后3周，心肌梗死部位纖維化后，若穿孔位置合適，可嘗試行微創(chuàng)封堵手術，但手術對術者技術、圍手術期管理均有較高要求，其難點主要集中在一下幾個方面：1.不同于先天性心臟病室間隔缺損，室間隔穿孔的形態(tài)不規(guī)整，壞死邊緣不穩(wěn)定，封堵器需通過特殊的鞘管送達心臟，鞘管這個輸送通道的建立難度較大；2.手術需要全麻，室間隔穿孔后多合并有低血壓、肝腎功能不全、心功能不全，全麻風險高；3.穿孔部位心肌壞死，強度弱，封堵器大小選擇要合適，絕大部分患者僅有一次封堵機會，若選擇封堵器小，手術過程中會人為的將穿孔部分擴大，從而喪失再次封堵機會；4.術后出現(xiàn)殘余分流、溶血、傳導阻滯的風險高。（心血管內(nèi)科三病區(qū) 周登明）