患者李女士，56歲，由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞接受心臟支架手術(shù)。術(shù)后李女士調(diào)整飲食，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑服用氯吡格雷。然而半年之后，李女士再一次突發(fā)心梗住院，再次接受了心臟搭橋手術(shù)。李女士為此很困惑，自己明明規(guī)律服藥，才過(guò)半年血栓怎么又形成了？以上案例出現(xiàn)了氯吡格雷治療無(wú)效的情況，這是什么原因?qū)е碌哪兀?/span>
氯吡格雷是干啥的？
氯吡格雷是怎么發(fā)揮“神奇的功效”的？
哪些人會(huì)出現(xiàn)氯吡格雷治療無(wú)效的情況？
今天就讓我們來(lái)一探究竟！
氯吡格雷的臨床應(yīng)用
氯吡格雷是目前臨床上使用最廣泛的抗血小板藥物之一，屬于心腦血管患者的家中常備藥物。主要用于治療急性冠脈綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死、缺血性腦卒中等疾病，心臟支架手術(shù)后的患者也需長(zhǎng)期服用氯吡格雷以防止支架內(nèi)再梗。雖然近幾年新型抗血栓藥物不斷涌現(xiàn)，如普拉格雷、替格瑞洛等，但因價(jià)格等原因，至今無(wú)法取代氯吡格雷的地位。
氯吡格雷發(fā)揮作用的機(jī)制是什么?
人體血液中血小板最主要的功能是止血，如果我們不小心受了外傷，血小板就會(huì)迅速出動(dòng)，黏附于出血處形成堅(jiān)固的血栓子，幫助我們的傷口止血。但是，有時(shí)候血小板過(guò)于盡責(zé)，追求完美，會(huì)產(chǎn)生意想不到的后果。異常“興奮”的血小板，一直處于高聚集狀態(tài)，造成凝血過(guò)度，最終發(fā)生血管堵塞，引起動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等嚴(yán)重的心腦血管疾病。氫氯吡格雷則是血小板聚集的“克星”，通過(guò)限制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板受體的結(jié)合，能有效抑制血小板聚集，用于預(yù)防和治療因?yàn)檠“甯呔奂癄顟B(tài)導(dǎo)致的各種心腦疾病。
綜上可得
氯吡格雷發(fā)揮著抗血栓形成的重要作用
“治療無(wú)效”又從何說(shuō)起？
服用氯吡格雷和基因檢測(cè)有啥關(guān)系呢？
答案就在下方↓↓↓
服用氯吡格雷前，為何要進(jìn)行基因檢測(cè)?
氯吡格雷是一種前體藥物，本身是沒(méi)有活性的，需被人體吸收進(jìn)入肝臟，經(jīng)過(guò)肝臟CYP2C19代謝酶活化后才能發(fā)揮抗血小板作用。研究發(fā)現(xiàn)約30%的患者不能將氯吡格雷充分代謝成活性成分，因而無(wú)法發(fā)揮抗血小板作用，也就是我們說(shuō)的氯吡格雷治療無(wú)效。其實(shí)呀，“罪魁禍?zhǔn)住本褪荂YP2C19 基因突變。CYP2C19基因編碼的代謝酶有四種類(lèi)型：快代謝型、超快代謝型、中間代謝型和慢代謝型。中國(guó)人群中14%為CYP2C19慢代謝型，這類(lèi)人群對(duì)氯吡格雷代謝速度減慢，無(wú)法將氯吡格雷充分轉(zhuǎn)化為活性成分，抑制血小板聚集作用減弱，不良心血管事件發(fā)生率顯著提高。而CYP2C19超快代謝型患者，對(duì)氯吡格雷代謝速度加快，氯吡格雷活性物質(zhì)的血藥濃度升高，抑制血小板聚集作用增強(qiáng)，易發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)。
所以，氯吡格雷的服用要因人而異，而不是“千篇一律”。對(duì)于攜帶CYP2C19慢代謝型基因的患者，需增加氯吡格雷劑量，或改用其他抗血小板藥物，并定期對(duì)患者進(jìn)行血小板抑制率監(jiān)測(cè)。對(duì)于攜帶CYP2C19超快代謝型基因的患者，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)降低氯吡格雷劑量。氯吡格雷用藥前進(jìn)行CYP2C19基因檢測(cè)可以幫助預(yù)測(cè)氯吡格雷抵抗風(fēng)險(xiǎn)，從基因角度評(píng)估藥物的治療效果，臨床醫(yī)師可以綜合考慮患者的基因型，調(diào)整給藥劑量，優(yōu)化給藥方案，提高氯吡格雷療效，降低無(wú)效用藥風(fēng)險(xiǎn)。
基因檢測(cè)價(jià)格不便宜
所有服用患者都要進(jìn)行基因篩查嗎？
哪些患者需要進(jìn)行氯吡格雷基因檢測(cè)呢？
需要注意的是，不是每個(gè)服用氯吡格雷的患者都需要進(jìn)行基因檢測(cè)，只有特定的高?；颊卟判枰M(jìn)行基因篩查。包括以下人群：
■ 服用氯吡格雷后仍然發(fā)生心血管事件的患者；
■ 抗血小板治療中的血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者；
■ 多血管病變的PCI患者；
■ 已有支架內(nèi)血栓史患者；
■ 臨床高風(fēng)險(xiǎn)因素，如ACS、糖尿病、慢性腎病患者。
襄陽(yáng)市中心醫(yī)院開(kāi)展“入院評(píng)估—藥物基因檢測(cè)—報(bào)告解讀—用藥建議—方案探討—用藥監(jiān)護(hù)—療效評(píng)估”閉環(huán)式個(gè)體化用藥服務(wù)，保障用藥安全，助力精準(zhǔn)用藥。
藥學(xué)部 朱可敬 丁楠楠
