肺炎概論

肺炎（pneumonia）是危害人類健康的一種常見疾病。根據(jù)人口死因統(tǒng)計，肺炎占人口死因的第五位，大型醫(yī)院10%的急診病人為肺炎患者，細菌性肺炎占人口死因的第五位，0.5%～5%的住院病人罹患肺炎，革蘭陰性桿菌性肺炎的病死率可高達50%以上。雖然青霉素等抗生素的發(fā)現(xiàn)對包括肺炎在內(nèi)的感染性疾病有良好的療效，但由于宿主及病原體的變異造成肺炎治療越來越困難。肺炎是指遠端肺組織，包括終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)的炎癥。因為肺炎存在這些病理上的異常，才導(dǎo)致臨床上的諸多表現(xiàn)。

病因?qū)W

肺炎的病因包括感染因素、理化因素及免疫和變態(tài)反應(yīng)因素（見表1）。認(rèn)識這些因素對于臨床鑒別診斷，拓寬診斷思路有重要意義。感染性因素是最多見的原因，特別是細菌性感染非常多見，臨床通常所說的肺炎即指是由這類原因引起的。近年來，肺炎的病原發(fā)生了明顯變化。一是病原的多樣化，過去病原主要為肺炎鏈球菌，目前呈現(xiàn)多樣化趨勢，因此對臨床的診斷和治療提出了新的挑戰(zhàn)。二是革蘭陰性桿菌性肺炎日益多見，同時耐甲氧西林的葡萄球菌感染也明顯增加。三是原先認(rèn)為不致病的微生物發(fā)現(xiàn)具有致病性，例如卡他莫拉菌過去認(rèn)為不致病，但現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其具有致病性。四是出現(xiàn)了新的病原體，例如發(fā)現(xiàn)了嗜肺軍團桿菌，以及2003年肆虐全球多個國家和地區(qū)的SARS冠狀病毒。此外，細菌耐藥已成為日益普遍的現(xiàn)象，尤其多見于醫(yī)院獲得性肺炎。

根據(jù)肺炎病原體獲得地點不同，可將肺炎分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。所謂社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院以外的社區(qū)感染的肺炎。而醫(yī)院獲得性肺炎則是指進入醫(yī)院48小時后發(fā)生的肺炎，其病原體多為醫(yī)院內(nèi)的病原體。進行這樣的分類對指導(dǎo)臨床治療具有重要的意義。首先，從病原學(xué)方面兩者具有顯著差異，社區(qū)獲得性肺炎第一位病原體為肺炎鏈球菌，其他病原包括支原體、流感嗜血桿菌、衣原體、軍團菌等，多數(shù)病原體對抗菌藥物敏感。而醫(yī)院獲得性肺炎，則以革蘭陰性桿菌為主，包括銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、不動桿菌、大腸埃希菌等。近年來葡萄球菌，特別是耐甲氧西林的表皮或金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性肺炎迅速增多，已成為非常重要的醫(yī)院獲得性感染的病原。醫(yī)院獲得性肺炎多數(shù)為耐藥菌感染，常對多種抗菌藥物耐藥。社區(qū)獲得性肺炎多數(shù)為健康人感染，其發(fā)病時癥狀多較明顯，如治療正確，臨床療效相對較好。而醫(yī)院獲得性肺炎多有慢性基礎(chǔ)疾病，臨床癥狀常為原發(fā)病所掩蓋，臨床療效欠佳，預(yù)后較差。社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的區(qū)別見表2。

發(fā)病機制

病原大致通過以下途徑侵入下呼吸道：

1.口咽部污染分泌物的誤吸  正常上呼吸道存在大量細菌，其中需氧菌為108/ml，厭氧菌則為需氧菌的10倍。這些細菌通常不致病，鼻咽部感染、齲齒可導(dǎo)致致病菌數(shù)目增加。睡眠、昏迷、腦血管后遺癥造成的假性球麻痹可以導(dǎo)致誤吸。研究表明即使是健康人，也存在相當(dāng)高的比例在睡眠中出現(xiàn)微誤吸。這是導(dǎo)致細菌性肺炎的最主要途徑。

2.空氣中細菌的吸入  主要見于結(jié)核菌、軍團菌、病毒感染，這種侵入方式的前提是病原體能在空氣中飄浮，形成氣溶膠；此外還能耐受干燥、溫度變化和紫外線。這種方式具有重要的臨床意義，可導(dǎo)致爆發(fā)流行。另一種空氣傳播是通過近距離飛沫傳播，可造成一定強度的傳播。

3.血行播散  這在金黃色葡萄球菌感染中多見。病原從其他部位的感染灶通過血液循環(huán)遷徙到肺，引起炎癥。

4.鄰近組織感染直接侵入肺  例如支氣管擴張合并肺炎。病原進入下呼吸道后，通過細支氣管到達肺泡（圖1），在機體抵抗力降低時大量繁殖，引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致吞噬細胞浸潤和炎癥介質(zhì)釋放，局部出現(xiàn)滲出性病變。吞噬細胞大量吞噬病原，并通過補體的調(diào)理作用將其消滅，最后病情緩解，一部分滲出物經(jīng)咳嗽咳痰排出體外。

易感因素

我們生活的環(huán)境，充滿了致病微生物，但并非每個人都患病，說明存在個體易感性的差異。主要的易感因素包括以下幾個方面：

1.酗酒  酗酒容易患肺炎球菌和克雷伯桿菌性肺炎，主要由于酒精可以減少白細胞向炎癥部位的聚集并抑制殺菌物質(zhì)的活性。另外，醉酒可以引起誤吸。

2.吸煙  正常支氣管上皮有纖毛，上覆黏液毯，纖毛不斷振動，把下呼吸道分泌物輸送到大的支氣管咳出。吸煙可以導(dǎo)致氣道的慢性炎癥，引起黏液纖毛清除功能低下。吸煙還可以導(dǎo)致肺泡低氧，引起肺泡內(nèi)免疫細胞功能低下，難以殺滅病原微生物。

3.免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素  目前臨床上廣泛使用的這兩類藥物，可導(dǎo)致免疫功能低下，為病原體進入體內(nèi)并大量繁殖提供了有利條件。

4.麻醉藥  外科手術(shù)中使用的麻醉藥，可以損傷黏液纖毛屏障，抑制咳嗽反射，這些均導(dǎo)致呼吸道分泌物清除障礙。另外由于通氣功能降低，導(dǎo)致空氣中含病原微生物的漂浮顆粒容易在肺泡內(nèi)沉積，增加了病原的感染機會。

5.抗感染治療  長期廣譜的抗感染治療可導(dǎo)致敏感菌被殺滅，造成耐藥菌的優(yōu)勢生長，引起菌群失調(diào)，出現(xiàn)二重感染。

6.局部解剖引流不暢  任何原因?qū)е轮夤苁軌夯颡M窄，均可引起分泌物引流不暢，大量分泌物在肺和支氣管局部滯留，很容易引起感染。

7.全身性疾患  糖尿病、先天性或獲得性免疫缺陷，可以影響人體的免疫功能。長期臥床，可導(dǎo)致咳嗽反射減弱、誤吸及低通氣，均是肺炎的易感因素。

胸部影像學(xué)分類

根據(jù)X線表現(xiàn)，從解剖上可以將肺炎分為以下三類，這一分類主要流行于20～30年前。胸部影像學(xué)的表現(xiàn)有助于臨床進行病原學(xué)的大致推斷。

1.大葉性肺炎  病變呈大葉分布，但近年來由于抗菌藥物的廣泛使用，發(fā)展為大葉的病變減少，常呈肺段分布。其特點為大葉或肺段分布，邊界以葉間裂為界邊緣較清楚。主要見于肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌肺炎。

2.小葉性肺炎  以小葉分布為特點，呈現(xiàn)雙肺散在的斑片狀陰影，邊緣模糊，可融合，以革蘭陰性桿菌感染多見。

3.間質(zhì)性肺炎  以間質(zhì)炎癥為主要，表現(xiàn)為間質(zhì)紋理增粗，呈網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)狀陰影，多見于病毒、肺孢子菌、支原體等病原引起的感染。

病原學(xué)檢查

按照病原體對肺炎進行分類可以指導(dǎo)臨床的治療，判斷預(yù)后。肺炎的治療已越來越困難，一方面由于耐藥菌的出現(xiàn)迫使我們選用更為高級的廣譜抗生素，另一方面這些更高檔的抗生素廣泛應(yīng)用又會誘導(dǎo)新的耐藥。要走出這個惡性循環(huán)，必須針對病原體選擇適當(dāng)?shù)目股剡M行治療，減少耐藥的發(fā)生。因此病原學(xué)檢查就顯得格外重要。常見的診斷方法包括以下幾個方面：

1.痰液  應(yīng)盡量在使用抗生素之前留痰。囑病人先行漱口（通常清晨漱口3次），并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢，最好于10分鐘之內(nèi)接種培養(yǎng)。

（1）痰涂片：痰涂片是一種簡單、快捷的診斷方法，具有以下優(yōu)點，是其他方法不能代替的。

1）通過痰涂片可以知道痰液來自下呼吸道還是上呼吸道，從而判定留痰是否合格，便于對培養(yǎng)結(jié)果的解釋。如果鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，白細泡>25個/低倍視野，或二者比例<12.5，說明痰液主要來源于下呼吸道，為合格痰。

2）痰涂片進行革蘭染色可初步將細菌分類，指導(dǎo)抗生素的選用。某些形態(tài)特點對某些細菌具有提示作用，例如見到有莢膜的革蘭陽性雙球菌提示為肺炎球菌，聚集在一起的革蘭陽性球菌提示為葡萄球菌。

3）可發(fā)現(xiàn)特殊菌：通過抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌、軍團菌、真菌、肺孢子菌，小的多形性革蘭陰性球桿菌提示為流感嗜血桿菌。

4）如果存在兩種細菌，可通過痰涂片分辨何者為優(yōu)勢菌。

（2）痰培養(yǎng)：以合格痰標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。因有上呼吸道污染的可能，因此培養(yǎng)結(jié)果一定要結(jié)合臨床判斷痰培養(yǎng)結(jié)果。多次培養(yǎng)為同一菌且為純培養(yǎng)價值較高。痰培養(yǎng)可以進行藥物敏感試驗，用以指導(dǎo)抗菌臨床藥物的選用。定量痰培養(yǎng)又助于區(qū)別定植或污染菌和感染菌，一般細菌濃度>107cfu/ml則為致病菌，<104cfu/ml則考慮污染菌或定植菌。

2.胸水和血培養(yǎng)  約30%肺炎患者可出現(xiàn)菌血癥，10%可出現(xiàn)胸水。因此對于有菌血癥癥狀或胸水的患者應(yīng)進行血或胸水的培養(yǎng)。由于來源于無菌部位特異性高，但應(yīng)用范圍有限。

3.環(huán)甲膜穿刺  經(jīng)環(huán)狀軟骨和甲狀軟骨之間的環(huán)甲膜穿刺，吸取分泌物，可以避開口咽部的污染，培養(yǎng)的結(jié)果較為準(zhǔn)確。分泌物少可注入生理鹽水后進行吸引。本檢查有一定假陰性率1%，也可由于細菌在氣管內(nèi)的定植，約21%會出現(xiàn)假陽性。此檢查有一定并發(fā)癥，例如皮下氣腫、局部出血等。

4.經(jīng)皮肺穿刺  也為進行病原學(xué)診斷的方法之一，但由于可引起出血、氣胸，甚至導(dǎo)致感染播散，引發(fā)膿胸，而且假陰性率較高，臨床上不作為常規(guī)檢查。

5.可彎曲支氣管鏡  通過可彎曲支氣管采集下呼吸道標(biāo)本，污染機會少，診斷的準(zhǔn)確性高?？蓡渭兾≈夤芊置谖?，或進行支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolarlavage，BAL）收集肺泡灌洗液進行培養(yǎng)。由于支氣管鏡仍然要通過上呼吸道進入下呼吸道，因此支氣管鏡的外部和吸引通道仍然存在污染的可能，據(jù)統(tǒng)計支氣管肺泡灌洗液89%的標(biāo)本可能會受到污染?？刹扇∪缦碌牟呗詼p少污染發(fā)生：①灌洗前避免支氣管鏡吸引；②采取仰臥位或輕度垂頭仰臥；③棄掉開始收集的液體，僅留取灌洗后段收集的液體進行培養(yǎng)。支氣管肺泡灌洗液定量培養(yǎng)意義更大。近年來越來越多地使用保護性樣本刷、保護性肺灌洗等方法采集下呼吸道標(biāo)本，可以避免上呼吸道分泌物的污染，敏感性和特異性均較高。采用保護性毛刷（protected specimen brush，PSB）取樣，并進行定量培養(yǎng)，可區(qū)別呼吸道細菌定植和潛在的感染，以103CfU/ML作為區(qū)分二者的截斷值。對院內(nèi)感染的診斷敏感性達90%，特異性為94.5%。聯(lián)用BAL、PSB病原學(xué)診斷的敏感性和特異性均在90%以上。

6.免疫學(xué)檢查  通過檢查病原的抗原、抗體來確定病原學(xué)診斷?？乖诩膊〉脑缙诩纯蓹z出，可用于軍團菌、流感嗜血桿菌等感染的診斷?？贵w檢測已用于一些病原的診斷，例如軍團菌?？贵w如果滴度很高或動態(tài)觀察滴度逐漸增高有一定的診斷價值，但從感染至抗體產(chǎn)生需要約2周時間，因此難以早期診斷。另外某些病原之間血清抗體存在交叉反應(yīng)。

7.分子生物學(xué)技術(shù)  通過檢測病原的DNA或通過PCR技術(shù)將細菌的DNA片段擴增后進行檢測，這類技術(shù)敏感性高、快速，如果標(biāo)本留取、處理、檢測過程中質(zhì)量控制不佳，可能造成出現(xiàn)假陽性。PCR現(xiàn)已用于軍團菌、支原體的診斷。

診斷

根據(jù)患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛等癥狀，查體可有肺實變體征、濕性啰音，胸片存在浸潤影等可進行診斷。外周血WBC升高、中性粒細胞比例增加、核左移，不同病原體引起的肺炎WBC升高的程度不同，一般球菌感染W(wǎng)BC較高，桿菌感染可增高，但增高不明顯。病毒感染一般WBC不增高，而且缺乏核左移，分類計數(shù)一般以淋巴細胞為主。

鑒別診斷

1.肺炎應(yīng)與多種疾病進行鑒別，主要包括以下疾病：

（1）肺結(jié)核：多存在結(jié)核中毒癥狀，病程長，患者一般沒有明顯的高熱、咳嗽、膿痰的癥狀。痰結(jié)核菌可呈陽性。繼發(fā)性肺結(jié)核的好發(fā)部位以上葉的尖后段和下葉背段多見。

（2）肺癌：阻塞性肺炎及肺炎型肺癌的表現(xiàn)可以非常類似于普通肺炎，對年齡大，有吸煙史，存在肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大或炎癥反復(fù)在同一部位出現(xiàn)或消退緩慢者應(yīng)高度警惕肺癌的可能。氣管鏡取病理活檢是主要的確診手段，痰找瘤細胞可呈陽性。

（3）肺栓塞：患者可有發(fā)生肺栓塞的高危因素和深靜脈血栓的證據(jù)。主要表現(xiàn)呼吸困難、胸痛，可有咯血，部分患者也可出現(xiàn)發(fā)熱，查體可有肺動脈第二音亢進。典型心電圖可出現(xiàn)P波高尖、右束支傳導(dǎo)阻滯、順鐘向轉(zhuǎn)位、右室肥厚表現(xiàn)。超聲心動圖存在肺動脈高壓，并可見到右室受累的表現(xiàn)，確診有賴于肺通氣/灌注掃描、CT肺動脈造影、肺動脈造影來確診。

（4）急腹癥：部分肺炎如果累及膈胸膜，出現(xiàn)腹痛，可類似急腹癥的表現(xiàn)。經(jīng)過仔細體檢及胸片可以進行鑒別。

（5）肺血管炎：可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血、白細胞增高，部分可表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，尤其是腎，常出現(xiàn)血尿。胸部影像可表現(xiàn)為斑片影、結(jié)節(jié)影、團塊影或間質(zhì)病變。嚴(yán)重者出現(xiàn)彌漫性肺泡出血，可造成雙肺磨玻璃影或?qū)嵶冇?，伴隨紅細胞、血紅蛋白減少，肺灌洗液可找到含鐵血黃素細胞。病理組織學(xué)檢查及抗中性粒細胞胞漿抗體陽性有助于確診。

（6）藥物導(dǎo)致肺損害：柳氮磺胺吡啶、苯妥英鈉、呋喃妥因、胺碘酮及很多細胞毒藥物（博來霉素、白消安等）可導(dǎo)致急性或慢性肺損害，造成肺纖維化，臨床可伴有發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀?；颊哂忻鞔_的用藥歷史、抗菌藥物無效，結(jié)合胸部影像的特點有助于鑒別。

（7）外源性過敏性肺泡炎：有機粉塵吸入后可導(dǎo)致出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽，部分可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，雙肺可聞及濕性啰音。胸片表現(xiàn)為雙側(cè)斑片狀浸潤或結(jié)節(jié)狀和/或網(wǎng)狀陰影，臨床與肺炎有時鑒別困難。此類疾病種類繁多，包括農(nóng)民肺、嗜/飼鴿者肺、空調(diào)/濕化器肺等。仔細詢問病史，明確有機粉塵暴露與臨床癥狀的關(guān)系，對診斷具有重要價值。

（8）其他原因引起的肺炎：由于理化因素?fù)p傷也可出現(xiàn)肺炎的類似表現(xiàn)，原發(fā)性或繼發(fā)性間質(zhì)性肺病、嗜酸粒細胞肺浸潤癥也均應(yīng)作為鑒別的疾病。

2.不同病原導(dǎo)致的肺炎的鑒別  鑒別不同病原導(dǎo)致的肺炎是肺炎診斷中的一個難點，特別是病原學(xué)檢查無結(jié)果或檢查陰性時，更為困難。綜合分析病原獲得地點、患者的基礎(chǔ)情況、臨床表現(xiàn)、WBC計數(shù)及胸部影像學(xué)特點可以對病原學(xué)進行一定的推斷。

治療原則

（一）對癥及支持治療

應(yīng)注意休息，避免勞累。加強營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。發(fā)熱過高可考慮降溫治療，一般體溫超過38.5℃，可采用藥物或物理降溫。對于咳嗽嚴(yán)重，而痰量不多者，可口服復(fù)方甘草片、苯丙哌林、美沙芬、可待因等鎮(zhèn)咳藥物。如果痰液稠厚難以咳出，應(yīng)進行霧化吸入或口服沐舒坦等化痰藥物。對于累及胸膜造成胸膜性胸痛的患者，可用可待因等止痛藥物。有缺氧者應(yīng)進行氧療。

（二）抗菌藥物治療

是治療細菌性肺炎的主要手段。應(yīng)根據(jù)臨床和實驗室細菌學(xué)檢查來選擇抗菌藥物進行治療。選擇抗菌藥物時，應(yīng)考慮肺炎病原學(xué)、以往使用抗菌藥物的情況、病人的基礎(chǔ)疾病、本地或本醫(yī)院病原菌的耐藥情況、藥物不良反應(yīng)、藥物的體內(nèi)分布等綜合因素，合理使用。

并發(fā)癥及其處理

1.胸膜炎大約30%的肺炎患者會出現(xiàn)胸水。胸水性質(zhì)可以是無菌的，稱為單純肺炎旁胸膜腔積液，但是大約有5%的肺炎可以出現(xiàn)膿胸，即復(fù)雜性肺炎旁胸膜腔積液，其白細胞計數(shù)大于10×103/L，胸水培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌。對于出現(xiàn)胸水的肺炎，均應(yīng)盡可能抽取胸水進行檢查。一方面進行胸水常規(guī)檢查，確定胸水的性質(zhì)是復(fù)雜性還是單純性肺炎旁胸膜腔積液，以決定下一步的治療。其二，可抽水進行病原學(xué)檢查，以判斷肺炎的病原。其三，如果胸水較多，或為復(fù)雜性肺炎旁胸膜腔積液時，應(yīng)積極抽液并可局部用藥。

2.肺膿腫嚴(yán)重肺炎時可由于細菌產(chǎn)生多種毒素的作用造成炎癥部位發(fā)生壞死，引起肺膿腫。主要見于厭氧菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等病原菌，除進行抗菌藥物治療外，應(yīng)進行局部治療，參見肺膿腫章節(jié)。

3.心包炎罕見，大量可造成心臟壓塞。應(yīng)積極抽液治療。

4.機化性肺炎或延遲消散在老年人可以出現(xiàn)肺炎吸收緩慢，留有纖維索條影。

5.血行播散或敗血癥對于病原體毒力強，或在免疫功能低下的患者可以出現(xiàn)感染的血行播散。

6.心肌炎由于細菌毒素作用，或病毒直接侵犯心臟，可以出現(xiàn)患者心肌的損害，導(dǎo)致心肌酶升高，出現(xiàn)心臟擴大、心動過速、奔馬律、心律失常，甚至出現(xiàn)心力衰竭。應(yīng)針對這些心臟并發(fā)癥進行相應(yīng)治療。

7.感染中毒性休克由于細菌毒素作用，可出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)為末梢循環(huán)差、發(fā)紺、酸中毒、低血壓，休克可導(dǎo)致其他臟器的功能障礙，導(dǎo)致死亡。感染中毒性休克治療原則包括積極抗感染治療、補充血容量，密切注意末梢循環(huán)、血壓、心率、尿量，必要時應(yīng)進行血流動力學(xué)監(jiān)測，可使用血管活性藥。如果病情重，全身中毒癥狀明顯可使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。此外應(yīng)維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒，并防治心肺腎功能不全及DIC等繼發(fā)損害。

8.呼吸衰竭病變范圍廣或發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，可出現(xiàn)呼吸衰竭，多為Ⅰ型呼衰。應(yīng)進行積極氧療，嚴(yán)重者應(yīng)及時進行機械通氣治療。

社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAp）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺部炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。一般指發(fā)生在院前及住院48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎，其病原菌的獲得主要來源于社區(qū)，也就是患者日常生活、工作的環(huán)境。由于這類肺炎其病原學(xué)上與醫(yī)院獲得性肺炎存在顯著差別，治療及預(yù)后也顯著不同，因此目前在臨床上常常按照病原獲得地點的不同加以區(qū)分，以利于臨床診治。

病原學(xué)

由于病原體是由社區(qū)獲得，因此CAP的病原學(xué)具有其特點：一般最為常見的病原菌為肺炎鏈球菌；其次為非典型病原菌，包括肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團桿菌；少部分為流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌及革蘭陰性桿菌（肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌）等。在非典型病原菌的感染中，常?；旌嫌衅渌毦?，尤其是肺炎鏈球菌的感染。病毒也是社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體，主要為甲型或乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。病毒性肺炎在兒童更為多見。根據(jù)病情嚴(yán)重程度的不同，社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)有所差異。門診治療的CAP常見的病原為肺炎鏈球菌、支原體、流感嗜血桿菌、衣原體和病毒，需要住院的CAP主要病原為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、軍團菌等，需要入住重癥監(jiān)護室的CAP主要病原為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭陰性桿菌及流感嗜血桿菌。隨著抗菌藥物使用的日益普遍和增多，造成細菌耐藥逐漸增多，主要表現(xiàn)在肺炎鏈球菌對青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等過去敏感藥物的耐藥率明顯增加，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等病原產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的比率也逐漸增多。雖然社區(qū)來源的金黃色葡萄球菌耐藥率并不高，但由于社區(qū)來源的對甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）可以產(chǎn)生殺白細胞毒素，其引起的肺炎非常危重，已日益引起人們的關(guān)注。

診斷與治療

（一）診斷與病情嚴(yán)重程度的評價

社區(qū)獲得性肺炎的診斷不難。首先應(yīng)依據(jù)臨床癥狀、體征，胸部影像浸潤影及外周血白細胞變化確認(rèn)肺炎；其次，再依據(jù)患者發(fā)病環(huán)境確定是院外或社區(qū)獲得性肺炎。

為及時、恰當(dāng)?shù)刂委烠AP，目前多數(shù)指南主張對CAP的病情進行評價后來確定治療的地點。有學(xué)者提出使用CURB-65評分體系對患者進行病情嚴(yán)重程度的評價，其根據(jù)是CURB-65評分可以預(yù)測患者的預(yù)后。如果臨床評分為0分，其30天的病死率僅為0.7%。而如果是4分和5分，則30天的病死率分別為40%和57%。CURB-65評分具體方法見表3。如果CAP患者就診時，CURB-65評分為0～1，則可以在門診治療。如果評分≥2，病死率顯著增加，則需要住院治療或在密切觀察下居家治療。如果患者存在肺炎的并發(fā)癥，基礎(chǔ)疾病發(fā)作，不能口服藥物治療，或多個評分指標(biāo)處于臨界狀態(tài)，也可住院治療。如果患者就診時為重癥肺炎，則應(yīng)收住ICU治療。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4。如果僅滿足重癥肺炎的3個次要條件，則也可收住ICU或在普通病房嚴(yán)密監(jiān)護下進行治療 .

（二）病原學(xué)檢查

門診治療的輕癥患者不必常規(guī)進行病原學(xué)檢查，但當(dāng)初始經(jīng)驗性治療失敗或無效時則應(yīng)進行病原學(xué)檢查。住院治療的患者應(yīng)同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查，最好在使用抗菌藥物治療前。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應(yīng)進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生物化學(xué)及細菌培養(yǎng)。有條件時，對重癥患者、治療失敗者或存在胸腔積液的患者可檢測尿中肺炎鏈球菌、軍團菌抗原，以輔助病原學(xué)診斷。

（三）抗感染治療

對于社區(qū)獲得性肺炎應(yīng)及早開始抗感染治療，可以顯著降低病死率，目前要求在確定診斷后4小時內(nèi)即應(yīng)給予抗感染治療。而由于病原體檢查需要一定時間，因此初始的抗菌藥物治療僅能根據(jù)經(jīng)驗去選擇抗菌藥物。CAP抗菌藥物的選擇取決于CAP病原學(xué)的臨床推斷、特定病原的危險因素、所在地域細菌耐藥的情況、某些耐藥病原體的危險因素存在與否以及患者是否存在并發(fā)癥。

目前國內(nèi)外均根據(jù)患者病情、既往健康狀況、病原學(xué)及病原耐藥的流行病學(xué)研究制訂了相應(yīng)的指南。我國對于CAP治療的建議見表5。開始抗感染治療后，一定要對療效進行觀察，開始治療48～72h后應(yīng)對病情進行評價。如果患者體溫下降、呼吸道癥狀有改善則表明有效，而白細胞恢復(fù)和X線胸片病灶吸收一般較遲，不能作為早期判斷療效的主要依據(jù)。如果經(jīng)過治療患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、臨床癥狀顯著改善、有能力口服藥物、胃腸道功能正常時則可將靜脈用藥改為相同或同類的口服藥物，這種治療方法稱為序貫治療。這樣既可以保證患者得到進一步有效的治療，又可減少靜脈用藥帶來的不便及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

如果經(jīng)過有效的治療，患者基本情況穩(wěn)定，沒有其他需要進一步住院處理的臨床問題，回家后有安全的繼續(xù)治療環(huán)境，并且可以口服治療則可以出院治療。具體的出院標(biāo)準(zhǔn)見表6。治療應(yīng)持續(xù)至用藥至少5天、退熱后48～72小時、CAP臨床穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)（見表7）至少滿足6項。對于起始治療沒有針對目標(biāo)病原菌或存在肺外感染者則應(yīng)延長療程。

對于抗感染治療后臨床癥狀改善不明顯，甚至出現(xiàn)病情惡化，則此時考慮為無反應(yīng)肺炎。無反應(yīng)肺炎的原因主要有以下幾個方面原因：①感染因素：約占40%，主要是由于耐藥菌感染，例如耐藥的肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌感染；也可是由于選擇的抗菌藥物未覆蓋病原體，例如軍團菌肺炎使用β內(nèi)酰胺類治療不會取得療效；或是一些少見病原體感染，例如結(jié)核菌、真菌、奴卡菌、肺孢子菌等，使用一般抗感染藥物無效。②非感染因素：約占15%，主要是將其他非感染性疾病誤診為肺炎，包括腫瘤、肺出血、肺水腫、機化性肺炎、嗜酸粒細胞性肺炎、藥物誘發(fā)肺浸潤、血管炎等。③病因不明：約占45%的病例。如果出現(xiàn)無反應(yīng)肺炎，首先應(yīng)將抗感染藥物升級，使其能夠覆蓋可能的病原菌。同時應(yīng)積極進行輔助檢查，進一步確定病原，并排除是否有其他疾病。