肝門部膽管癌是指原發(fā)于膽囊管開口以上肝總管與左、右二級(jí)肝管起始部之間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部和左、右肝管的膽管癌。是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。約占60%～70%。由于患者早期無(wú)明顯癥狀，而中晚期又多表現(xiàn)為上腹部不適、黃疸、胃口差等特點(diǎn)，故早期診斷較為困難。由于其發(fā)生部位特殊、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)及與肝門部血管關(guān)系密切等特點(diǎn)給手術(shù)切除造成極大的困難。長(zhǎng)期以來(lái)，肝門部膽管癌被認(rèn)為是無(wú)法手術(shù)根治性切除的癌腫。
根據(jù)Bismuth-Corlett分型方法，肝門部膽管癌通常分為四型，即：Ⅰ型腫瘤位于肝總管分叉處，左右肝管之間相通；Ⅱ型腫瘤占據(jù)左右肝管匯合部，兩者之間無(wú)通道；Ⅲ型腫瘤侵犯一側(cè)肝管，累及右肝管者為Ⅲa型，累及左肝管者為Ⅲb型；Ⅳ型腫瘤雙側(cè)肝管均受累。尤以III型及IV型肝門部膽管癌手術(shù)最為困難。
肝門部膽管癌的Bismuth-Corlette分型
外科根治性手術(shù)切除是提高肝門部膽管癌患者長(zhǎng)期生存和實(shí)現(xiàn)良好預(yù)后的最佳方法，也是唯一有效的治療手段。由于肝門部解剖復(fù)雜、位置深、空間相對(duì)狹小，且其具有易侵犯鄰近肝臟、周圍血管及神經(jīng)，并發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。腔鏡下切除難度大，甚至?xí)?dǎo)致R0切除率低，同時(shí)需聯(lián)合尾狀葉的大范圍肝切除甚至需行肝胰十二指腸切除，需復(fù)雜膽道重建及血管切除重建，涉及到肝臟、膽道、胰腺、血管外科綜合實(shí)力，因此對(duì)腹腔鏡技術(shù)要求非常高。因此，肝門膽管癌根治術(shù)也被譽(yù)為“肝膽外科的天花板手術(shù)”，難度極高，風(fēng)險(xiǎn)極大，長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁區(qū)。尤其對(duì)于Bismuth III、IV型肝門膽管癌患者，腹腔鏡下肝門部膽管癌根治性切除手術(shù)目前國(guó)內(nèi)外僅少數(shù)大的肝膽中心嘗試性開展，國(guó)內(nèi)能獨(dú)立開展的地市級(jí)醫(yī)院不多。肝門膽管癌也被認(rèn)為是“小腫瘤、大手術(shù)”的典范，手術(shù)創(chuàng)傷極大，不僅僅需要大范圍肝切除聯(lián)合完整切除全部尾狀葉，同時(shí)還需要清掃在重要血管旁的淋巴組織和神經(jīng)叢以及行高位復(fù)雜的膽管成形膽腸吻合術(shù)，可謂“行走在血管上的手術(shù)”。同時(shí)肝門部膽管癌患者多為老年患者，存在較多合并癥（如：糖尿病、高血壓、冠心病等）手術(shù)耐受能力下降，更加提高了手術(shù)的難度。精準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估、精細(xì)的手術(shù)操作是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，尤其是對(duì)合并較多基礎(chǔ)疾病的高齡患者而言相當(dāng)重要。
2023年，襄陽(yáng)市中心醫(yī)院肝膽外科團(tuán)隊(duì)成功完成8例III、IV型肝門膽管癌腹腔鏡下根治術(shù)，所有患者術(shù)后均順利康復(fù)出院，微創(chuàng)手術(shù)效果良好，患者滿意度高。在普外科主任廖曉鋒的帶領(lǐng)下，肝膽外科團(tuán)隊(duì)根據(jù)每位肝門膽管癌患者臨床情況，施行精準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)治療，包括泰姬陵術(shù)式（肝S4b段+S5段+全尾狀葉切除+左右肝管空腸吻合術(shù)）、右半肝+全尾狀葉切除、左半肝+全尾狀葉切除術(shù)等術(shù)式，在膽管整形方面最復(fù)雜的膽管斷端達(dá)5支進(jìn)行分別整形，膽腸吻合，所有患者均獲得良好效果。腹腔鏡下III、IV型肝門部膽管癌根治術(shù)成功開展標(biāo)志著該院肝膽外科在微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)方面又上升到了一個(gè)新臺(tái)階，在肝膽胰脾領(lǐng)域開展的腔鏡手術(shù)種類已經(jīng)全覆蓋，也標(biāo)志肝膽外科在復(fù)雜膽道外科領(lǐng)域達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)水準(zhǔn)。
近年來(lái)，襄陽(yáng)市中心醫(yī)院肝膽外科在腹腔鏡技術(shù)領(lǐng)域有了飛速的發(fā)展，已能成熟開展機(jī)器人下肝切除、機(jī)器人下胰腺切除、完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、腹腔鏡下保留十二指腸胰頭切除術(shù)，熒光腹腔鏡下精準(zhǔn)肝切除、腹腔鏡下脾部分切除、腹腔鏡保留脾臟的胰體尾切除術(shù)等復(fù)雜腹腔鏡肝膽胰手術(shù)，另外，隨著ERCP技術(shù)的成熟以及子母鏡技術(shù)的引入，肝膽外科ERCP技術(shù)也達(dá)到了十分成熟及精準(zhǔn)的高度。
肝膽外科 孫華朋
