2021年4月，漳州市醫(yī)保部門在開展意外傷害醫(yī)療費用核查時發(fā)現(xiàn)了陳某涉嫌欺詐騙保的問題線索。醫(yī)保部門第一時間安排執(zhí)法人員開展調(diào)查取證，并封存報銷結(jié)算單及費用發(fā)票等重要物證。

經(jīng)核查，2017年3月15日，東山縣前樓鎮(zhèn)東英村人陳某駕駛無號牌電動三輪車與一位駕駛兩輪摩托車的男子發(fā)生碰撞，導(dǎo)致陳某受傷及車輛損壞。經(jīng)調(diào)解，該男子一次性賠償陳某3萬元。事后，陳某到醫(yī)院治療，謊稱傷情為田里干活所致，由此騙取原新農(nóng)合報銷款10028元。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國刑法》等有關(guān)規(guī)定，追回被騙取的醫(yī)?；?0028元，并依法將涉案線索和物證移交公安部門進行查處。

2021年8月13日，東山縣人民法院判處被告人陳某犯詐騙罪，拘役四個月，緩刑六個月，并處罰金人民幣三千元。

TIPS

發(fā)生交通事故，在有第三方責(zé)任人的情況下，如果參保人隱瞞受傷的真實原因，按照意外跌倒等原因進行治療并利用醫(yī)保報銷，屬于涉嫌欺詐騙保。以上案情中，陳某交通事故存在第三方責(zé)任人，醫(yī)療費用應(yīng)由肇事者承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；2.應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；4.在境外就醫(yī)的。

根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，參保人以騙保為目的，違反相關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的，將由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回；暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月至12個月。除此外，還將對實施騙保的人員處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

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