肺塵埃沉著?。╬neumoconiosis）簡稱塵肺，是長期吸入有害粉塵在肺內(nèi)沉著，引起以粉塵結(jié)節(jié)和肺纖維化為主要病變的常見職業(yè)病。臨床常伴有慢性支氣管炎、肺氣腫和肺功能障礙。按沉著粉塵的性質(zhì)將其分為無機(jī)和有機(jī)塵肺兩大類。國內(nèi)最常見的無機(jī)塵肺主要有硅肺、石棉肺和煤礦工人肺塵埃沉著病。有機(jī)塵肺是吸入各種具有抗原性的有機(jī)塵埃，如含真菌孢子的植物粉塵、細(xì)菌產(chǎn)物和動物蛋白等所誘發(fā)的肺組織變態(tài)反應(yīng)性炎癥，如農(nóng)民肺、蔗塵肺、皮毛塵肺等。

肺硅沉著病（silicosis），簡稱硅肺（曾稱矽肺），是長期吸入含游離二氧化硅（SiO2）粉塵沉著于肺組織所引起的一種常見職業(yè)病。長期從事開礦、采石、坑道作業(yè)及在石英粉廠、玻璃廠、耐火材料廠、陶瓷廠生產(chǎn)作業(yè)的工人易患本病?；颊叨嘣诮佑|硅塵10～15年后發(fā)病，病程進(jìn)展緩慢，即使脫離硅塵接觸后，肺部病變?nèi)岳^續(xù)發(fā)展。晚期重癥病例呼吸功能嚴(yán)重受損，常并發(fā)肺源性心臟病和肺結(jié)核病。

吸入空氣中游離二氧化硅粉塵是硅肺發(fā)病的主要原因。發(fā)病與否與吸入二氧化硅的數(shù)量、形狀及其顆粒大小密切相關(guān)。當(dāng)吸入硅塵數(shù)量超出正常肺的清除能力或肺清除能力受呼吸道疾病的影響降低時均能使硅塵沉積于肺內(nèi)。現(xiàn)有研究表明雖然不同形狀的二氧化硅結(jié)晶都可致病，但以四面體的石英結(jié)晶致纖維化的作用最強(qiáng)。硅塵顆粒的大小是致病的又一決定因素，一般認(rèn)為硅塵顆粒>5μm者經(jīng)過上呼吸道時易附著于黏膜表面，大多被黏液-纖毛排送系統(tǒng)清除出體外；而<5μm者則可被吸入肺內(nèi)直達(dá)肺泡并被聚集于肺泡間隔或支氣管周圍的巨噬細(xì)胞吞噬，形成早期硅肺的細(xì)胞性結(jié)節(jié)。硅塵顆粒越小致病力越強(qiáng)，其中以1～2μm者致病性最強(qiáng)。間質(zhì)內(nèi)部分吞噬了硅塵的巨噬細(xì)胞也可穿過淋巴管壁隨淋巴回流至肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)的同樣病變。

硅塵顆粒引起硅肺的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為主要與SiO2的性質(zhì)和巨噬細(xì)胞有關(guān)。當(dāng)吸入肺組織的硅塵被巨噬細(xì)胞吞入后，SiO2與水聚合形成硅酸，一種強(qiáng)的成氫鍵化合物，其羥基與吞噬溶酶體膜上的磷脂或脂蛋白上的氫原子形成氫鍵，使溶酶體膜通透性升高或破裂；被激活的巨噬細(xì)胞形成的氧自由基也可以直接損傷細(xì)胞質(zhì)膜。溶酶體破裂后釋放的多種溶酶體酶導(dǎo)致巨噬細(xì)胞崩解自溶，同時釋放出硅塵，游離的硅塵又可被其他巨噬細(xì)胞再吞噬。另外，崩解的和已被激活的巨噬細(xì)胞均可釋放多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，如巨噬細(xì)胞生長因子（MDGF）、白細(xì)胞介素（IL）、纖維連接蛋白（FN）和腫瘤壞死因子（TNF）等引起肺組織的炎癥反應(yīng)、成纖維細(xì)胞增生和膠原沉積，導(dǎo)致肺纖維化。反復(fù)吸入并沉積在肺內(nèi)的硅塵，特別是因巨噬細(xì)胞破裂再釋放出的硅塵使肺部病變不斷發(fā)展和加重。即便患者在脫離硅塵作業(yè)環(huán)境后，肺部疾病仍會繼續(xù)發(fā)展。

免疫因素在硅肺的發(fā)病中也可能發(fā)揮作用，現(xiàn)有證據(jù)表明玻璃樣變的硅結(jié)節(jié)內(nèi)含較多的免疫球蛋白，患者血清中也出現(xiàn)IgG、IgM及抗核抗體等的異常，但確切機(jī)制尚未明了。

硅肺的基本病變是硅結(jié)節(jié)（silicotic nodule）的形成和肺組織的彌漫性纖維化。

1. 硅結(jié)節(jié)

硅結(jié)節(jié)為境界清楚的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，直徑3～5mm，色灰白，觸之有沙礫感。硅結(jié)節(jié)形成的早期階段是由吞噬硅塵的巨細(xì)胞聚集形成的細(xì)胞性結(jié)節(jié)。隨病程進(jìn)展，結(jié)節(jié)內(nèi)成纖維細(xì)胞增生，結(jié)節(jié)發(fā)生纖維化遂形成纖維性結(jié)節(jié)。其內(nèi)膠原纖維呈同心圓或旋渦狀排列（圖8-14），部分結(jié)節(jié)中膠原纖維發(fā)生玻璃樣變。結(jié)節(jié)中央?？梢姷焦鼙谠龊?，管腔狹窄的小血管。相鄰的硅結(jié)節(jié)可以融合形成大的結(jié)節(jié)狀病灶，其中央常因缺血、缺氧發(fā)生壞死和液化，形成硅肺性空洞（silicotic cavity）。偏光顯微鏡可觀察到硅結(jié)節(jié)和病變肺組織內(nèi)的硅塵顆粒。肺門淋巴結(jié)內(nèi)也可有硅結(jié)節(jié)形成，致淋巴結(jié)腫大變硬。

圖示纖維性硅結(jié)節(jié)，主要由玻璃樣變的膠原纖維呈漩渦狀排列構(gòu)成

2. 肺組織彌漫性纖維化

病變肺組織內(nèi)除見硅結(jié)節(jié)外，尚可見范圍不等的彌漫性纖維化病灶，鏡下為致密的玻璃樣變膠原纖維。晚期病例纖維化肺組織可達(dá)全肺2/3以上。胸膜也可因彌漫性纖維化而廣泛增厚，厚度可達(dá)1～2cm。

硅肺的分期和病變特點

根據(jù)肺內(nèi)硅結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、分布范圍及肺纖維化程度，將硅肺分為三期：

Ⅰ期硅肺：主要表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)腫大，有硅結(jié)節(jié)形成和纖維化改變，肺組織內(nèi)硅結(jié)節(jié)數(shù)量較少，主要分布于雙肺中、下葉近肺門處，結(jié)節(jié)直徑一般為1～3mm。X線檢查肺門陰影增大，密度增強(qiáng)，肺野內(nèi)可見少量類圓形或不規(guī)則形小陰影。肺的重量、體積和硬度無明顯改變。胸膜可有硅結(jié)節(jié)形成，但增厚不明顯。

Ⅱ期硅肺：硅結(jié)節(jié)數(shù)量增多，體積增大，伴有較明顯的肺纖維化。結(jié)節(jié)性病變散布于雙肺，但仍以中、下肺葉近肺門部密度較高，總的病變范圍不超過全肺的1/3。X線檢查肺野內(nèi)見較多直徑小于1cm的陰影，分布范圍較廣。肺的重量和硬度增加，體積增大，胸膜也增厚。

Ⅲ期硅肺（重癥硅肺）：硅結(jié)節(jié)密度增大并與肺纖維化融合成團(tuán)塊，病灶周肺組織常有肺氣腫或肺不張。X線檢查肺內(nèi)可出現(xiàn)直徑超過2cm的大陰影。肺門淋巴結(jié)腫大，密度高，可見蛋殼樣鈣化。肺重量和硬度明顯增加，新鮮肺標(biāo)本可豎立（圖8-15），入水可下沉。切開時阻力大，有砂礫感，大團(tuán)塊病灶的中央可見硅肺空洞。

Ⅲ期硅肺，肺體積縮小，重量和硬度明顯增加，新鮮時可豎立，中上部可見肺空洞，胸膜彌漫纖維化

1. 肺結(jié)核病

硅肺患者易并發(fā)結(jié)核病，稱硅肺結(jié)核?。╯ilicotuberculosis）?？赡苁怯捎诓∽兘M織對結(jié)核桿菌的防御能力降低。硅肺病變愈嚴(yán)重，肺結(jié)核并發(fā)率愈高，Ⅲ期硅肺患者并發(fā)率可高達(dá)70%以上。硅肺病灶與結(jié)核病灶可以單獨分開存在，也可以混合存在。此類患者結(jié)核病變的發(fā)展速度和累及范圍均比單純肺結(jié)核病者更快、更廣，也更易形成空洞，導(dǎo)致大出血而死亡。

2. 慢性肺源性心臟病

約有60%～75%的晚期硅肺患者并發(fā)慢性肺源性心臟病。肺組織彌漫性纖維化使肺毛細(xì)血管床減少，肺小動脈閉塞性脈管炎及缺氧引起的肺小動脈痙攣等均可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增大，肺動脈壓升高，最終發(fā)展為慢性肺源性心臟病?；颊呖梢蛴倚乃ソ叨劳?。

3. 肺部感染和阻塞性肺氣腫

患者抵抗力低下，呼吸道防御功能減弱，易繼發(fā)嚴(yán)重的細(xì)菌和病毒感染，導(dǎo)致死亡。晚期硅肺患者常合并不同程度的阻塞性肺氣腫，也可出現(xiàn)肺大皰，若破裂則形成自發(fā)性氣胸。

肺石棉沉著病也稱石棉肺（asbestosis），是長期吸入石棉粉塵引起的以肺組織和胸膜纖維化為主要病變的職業(yè)病?；颊咧饕獮殚L期從事石棉礦開采、選礦、運輸、石棉加工及成品制作的工人?；颊咧饕R床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣急和胸痛等。晚期出現(xiàn)肺功能障礙和慢性肺源性心臟病的癥狀和體征，痰內(nèi)可查見石棉小體。

石棉是一種天然的礦物結(jié)晶，是含有鐵、鎂、鋁、鈣和鎳等多種元素的硅酸復(fù)合物，其致病力與被吸入的石棉纖維數(shù)量、大小、形狀及溶解度有關(guān)。石棉纖維有螺旋形和直形兩種，二者都有致纖維化和誘發(fā)石棉肺的作用，但直形纖維因在呼吸道的穿透力強(qiáng)，故致病性更強(qiáng)，其中尤以長度大于8mm，厚度小于0.5mm者對肺組織造成的損傷最嚴(yán)重。

吸入的石棉纖維停留在細(xì)支氣管的分支處，隨后穿入黏膜下間質(zhì)及肺泡；也有少量纖維吸入后直接抵達(dá)肺泡腔，然后被間質(zhì)和肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。被激活的吞噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和纖維化因子引起廣泛的肺間質(zhì)和胸膜的炎癥及纖維化。纖維化形成的確切機(jī)制尚未完全闡明，由石棉纖維直接刺激成纖維細(xì)胞，促使脯氨酸羥化為羥脯氨酸從而加速膠原纖維合成，可能是纖維化形成的重要機(jī)制之一。